BİR FİLTREDE HİDROJEN PEROKSİT AYRIŞMASI
Olay açıklaması
Elektrik gücü kaybı, tesisin tamamen kapanmasına yol açarak hem denetleyici kontrol bilgisayarının hem de temel proses kontrolörünün kapanmasına neden oldu. Elektrik geri geldiğinde bilgisayarlar operatör tarafından yeniden başlatıldı.
Güç kaybı sırasında, sadece sıcak su kullanan bir reaktör sistemi temizleme aşamasındaydı. Temizleme tamamlandığında, sıcak su bir nötralizasyon kabına aktarıldı. Reaktör boşaldığında, operatör bir reaksiyon tarifi başlatmaya karar verdi. Reaksiyon tarifi, denetleyici bilgisayardaki geçici bir dosyada bir kuyruğa yüklendi.
Güç kaybından önce, temizleme işleminin tarifinin yüklendiği aynı geçici dosyanın kuyruğuna yüklendi. Operatör bunu fark etti, elektrik kesintisi nedeniyle bir hata olduğuna inandı ve reaktör reçetesini tekrar ikinci bir geçici dosyaya başlattı. İlk dosyadaki reaksiyon tarifi olduğunu düşündüğü şeyi iptal etti, ancak temizlik tarifi iptal edilen tarifti ve reaksiyon tarifi ilk geçici dosyada kaldı.
Nötralizasyon kabı boşaldığında, temel proses kontrolörü operatöre su ile durulayarak temizlemeye başlamak isteyip istemediğini sordu. Operatör onayladı ve süreç denetleyicisi, denetleyici bilgisayarın ilk geçici dosyasındaki temizlik tarifi olduğuna inanılan ilgili satırı okumaya gitti. Temizleme tarifinin bir satırını okumak yerine, reaksiyon tarifinin ilgili satırını okur.
Bu satırda, temizlik tarifinden beklendiği gibi su yerine hidrojen peroksitin eklenmesi istendi. Sorunu birleştirerek, peroksit yükünün sadece yaklaşık 1/3’ü yapıldı. Operatör anormal şarj hakkında bir mesaj aldı. Yine sorunu sabah elektrik kesintisine bağlayarak, durulama aşamasını manuel olarak tamamladı ve su olduğunu düşündüğü suyu bir filtreden geri dönüşüm tankına gönderdi.
Nötrleştirici boşaldığında, geri dönüşüm tankına giden hattaki valfler kapatılarak filtrede tıkanıklık oluştu. Yaklaşık beş dakika sonra operatör başka bir bölgeden dönerken filtrenin üst kısmındaki contada bir sızıntı fark etti. Ardından, aşırı basınç nedeniyle filtrenin üst kısmının hafifçe deforme olduğunu ve basınç göstergesi göstergesinin maksimum 6 bar değerinde olduğunu fark etti. Filtrenin basıncını düşürmek için hemen boşaltma valfini açtı. Filtre ve nötrleştiriciden geri dönüşüm tankına giden hat bol miktarda su ile yıkandı.
Hidrojen peroksit
Hidrojen peroksit reaksiyonları
Hidrojen peroksit dezenfektan
Hidrojen peroksit nedir
Hidrojen peroksit zararları
Hidrojen peroksit %3 eczane fiyat
%50 hidrojen peroksit nasıl seyreltilir
Hidrojen peroksit çözeltisi hazırlama
Bulgular
Olay soruşturması, acil nedenlerin şunlar olduğunu gösterdi:
- idrojen peroksit filtrenin dibinde sıkıştı ve ayrışmaya başladı.
- filtre ılıktı çünkü temizleme suyu yaklaşık 50 “C’deydi.
Ancak daha temelde, soruşturma şunu ortaya çıkardı: operatörler, tariflerin denetleyici bilgisayara nasıl yüklendiğini, DCS tarafından nasıl okunduklarını veya bir tarifin nasıl doğru şekilde iptal edileceğini anlamadı. Bu, onları diğer hataların (reaksiyon tarifinin yanlış dosyalara yüklenmesi ve yanlış peroksit şarj miktarı) elektrik kesintisinden kaynaklandığına inanmalarına neden oldu, bu yüzden onları daha fazla araştırmadılar.
filtreler bir emniyet valfi veya patlama diski ile korunmamıştır, çünkü bozunma veya reaksiyon nedeniyle gaz çıkarabilecek gazların veya ürünlerin filtreye girebileceği hiçbir senaryo tanımlanmamıştır.
İlk güvenlik incelemesi gerçekleştirildiğinde, senaryo tanımlanmadı çünkü yalnızca kontrol mühendisleri ve teknisyenler bilgisayarların ve tariflerin nasıl çalıştığını tam olarak anladı.
Yapılan İşlemler
Aşağıdaki eylemler gerçekleştirilmiştir:
Bilgisayarları düzgün bir şekilde yeniden başlatmak için bir prosedür yazılmıştır. DCS’ye durulama döngüleri sırasında su dışındaki ürünlerin 2 reaktöre girmesini önleyen bir güvenlik işlevi yazılmıştır (böyle bir güvenlik işlevi başka bir reaktör için mevcuttur). Filtrelere kontrol odasındaki temel proses kontrolöründe bildirilen bir yüksek basınç alarmı kuruldu (3 benzer reaktör sistemi vardı).
NÖTRALİZASYON REAKSİYONU AŞIRI BASINÇ GEMİ
Olay açıklaması
Bir fırtınanın neden olduğu bir elektrik kesintisi, fabrika üretimini birkaç gün geciktirdi. Üretim yeniden başladığında, plansız duruş süresi nedeniyle ürüne acil talep vardı. Söz konusu işlem, katı sodyum hidroksitin (NaOH) deiyonize su içinde çözülmesini ve ardından istenen ürünü oluşturmak için güçlü bir sulu asit ile karıştırılarak nötralizasyonu içeriyordu.
Nötralizasyon reaksiyonu, gevşek oturan ve kabartma sistemi olmayan plastik bir kapta yapıldı. Basınç için derecelendirilmedi ve sıcaklık kontrolü yoktu. Kapatmadan etkilenen işlemler arasında deiyonize (DI) bir su ünitesi vardı, bu nedenle NaOH’yi seyreltmek için DI suyu mevcut değildi. Bu noktada üretim ekibi, saf, seyreltilmemiş NaOH’yi doğrudan sulu asit içeren kaba eklemeye karar verdi.
NaOH eklendikten sonra ürünü seyreltmek için DI suyunun zamanında mevcut olacağını düşündüler. Ani, şiddetli bir ekzotermik reaksiyon meydana geldi, karışımı kaynattı ve kabı çatlatan bir gaz patlamasına neden oldu.
Operatörlere salınan kimyasal solüsyon püskürtüldü. Operatörler serbest bırakma için uygun Kişisel Koruyucu Ekipmanı (KKD) giymiyordu ve birkaç kişi yaralandı. Neyse ki olaya karışan herkes olaydan sonra işine dönebildi.
Olay Nedenleri
- 0 Üretim ekibi seyreltilmemiş NaOH’yi kaba yükleyerek standart çalıştırma prosedüründen (SOP) sapmasına rağmen Değişiklik Yönetimi (MOC) incelemesi yapılmadı.
- 0 Üretim ekibi, daha az miktarda su bulunan ekzotermik reaksiyonun potansiyel tehlikesini anlamadı. Reaksiyon termodinamiğini bilmeden, DI su olmadan ilerleme kararı, reaksiyon ve karıştırma ısısı için ısı alıcının bir kısmını ortadan kaldırdı. Daha şiddetli ekzotermik reaksiyon, NaOH’nin DI su ile seyreltilmemesinin doğrudan bir sonucuydu.
Genel Dersler
- 0 Herhangi bir reaksiyon veya ekzotermik seyreltme işlemi için reaksiyon ısısını ve maksimum adyabatik sıcaklığı bilin.
Konsantrasyondaki değişikliklerin maksimum adyabatik sıcaklık üzerindeki etkisini tanır. - 0 Bir seyreltici veya çözücünün varlığı, bir ekzotermik reaksiyon prosesinde sıcaklık kontrolünü sürdürmek için kritik öneme sahipse, seyreltici veya çözücü içinde halihazırda çözülmüş bir veya daha fazla reaktan kullanmayı düşünün. Bu durumda sulu NaOH, doğal olarak daha güvenli bir reaktandır, çünkü DI su ile seyreltme gerekli değildir. Sulu reaktant kullanmak, seyreltme adımını ortadan kaldırır ve bu olaydan kaçınmış olurdu.
Kısa vadeli üretim taleplerini veya artan üretkenlik taleplerini karşılamak için proses güvenliğinden veya kaliteden ödün vermeyin. Bu kültür, organizasyonun tüm seviyelerinde mevcut olmalıdır. Bu olayda, operatörler iyi bir iş çıkarmaya çalışıyorlardı – müşteri ürünü hızlı bir şekilde istedi ve ihtiyacı nasıl karşılayabileceklerini bildiklerini düşündüler.
Süreç değişiklikleri tanınmadıkça ve yeterli MOC incelemeleri yapılmadıkça SÇP’yi kesinlikle takip edin. Bu süreç değişiklikleri hakkında uygun uzmana danışın – MOC incelemesindeki katılımcıların potansiyel tehlikeleri anlamak için gerekli bilgiye sahip olduğundan emin olun.
Gemi tasarımı, mekanik bütünlüğü korumak için bir tahliye sistemi içermelidir. İşlem sırasında her zaman uygun KKD giyilmelidir.
