Vaka İncelemesi – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma – İSG – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma Ücretleri
Vaka İncelemesi
7 Haziran saat 23:18’de, Chemicals fabrikalarının kuzey ve güney bölgeleri arasında uzanan halka açık yolun bitişiğindeki çit hattının içinde, Chemicals’ın güney tarafında 18 inç MP buhar hattı koptu. Bu kırılma, enkaz ve büyük miktarda buharın kamu otoyoluna kaçmasına neden oldu. Ayrıca çevre çitine ve yakınlardaki boruların yalıtımına da zarar verdi. Kaçan buharın son derece yüksek gürültüsü yerel halkı rahatsız etti.
Yol hemen trafiğe kapatıldı ve hem saha hem de yerel yönetimden oluşan acil servisler hazır bulundu. Yüksek düzeyde gürültü ve kötü görüş operasyonlarına rağmen personel, kopan hattı yaklaşık bir saat içinde tespit edip izole edebildi. sahip olan Karmaşık üretim birimlerinin çoğu yeni yeniden başlatıldı, planlı ve kontrollü bir kapatma başladı ve FCCU dahil olmak üzere birçok rafineri birimi devam eden başlatmalarını erteledi.
Olay Yönetim Ekibi ve İş Destek Ekibi üyeleri hemen aktif hale getirildi. Sahne, temizliğin başladığı 8 Haziran günü saat 05:00’te BP’ye geri verildi.
2 saat içinde olayı anlatan bir kamu bildirisi gönderildi ve ana yerel gazetelerin sonraki baskılarında bir özür bildirisi yayınlandı. Olay yerel ve ulusal medyanın ilgisini çekti ve Kompleks Direktörü İskoç televizyonuna çıkarak yerel topluluktan özür diledi.
Halkın bir üyesi bu olay sonucunda hafif bir şekilde yaralandı, ancak hem çalışanlar hem de halk için ciddi yaralanma potansiyeli olduğu açıktı. Ancak kamu yolu, inceleme ve onarım çalışmaları için günlerce hem çalışanlara hem de halka kapatıldı.
Kök neden(ler)i belirlemek için büyük bir olay araştırma ekibi kuruldu. Arızaya “yoğuşma kaynaklı su darbesi” olarak bilinen bir mekanizmanın neden olduğu belirlendi. Bu mekanizma, buhar nispeten soğuk kondensat ile temas ettiğinde veya kondensat, sıkışmış bir buhar kabarcığı ile karşılaştığında meydana gelir. Sıcaklık farkları nedeniyle ikisi arasındaki ısı transferi hızlıdır ve buharın çökmesine neden olur (buhar buharı sıvı kondense dönüşürken hacimde önemli bir azalma meydana gelir).
Bunu, boşluğu doldurmak için yüksek hızda daha fazla yoğuşma akışı takip eder. Bu mekanizmanın doğası gereği, çok daha büyük hacimlerde su içerir, çünkü bir buhar kabarcığının izole edilmesi için hatların su basması gerekir.
Bu nedenle, su darbesi büyük bir hacimde ve dolayısıyla yüksek hızda hareket eden su kütlesi oluştuğunda hızla yavaşlar. Hızlı yavaşlamanın bir sonucu olarak dağılan yüksek enerji, su sütunu boyunca yüksek hızda hareket eden bir basınç dalgasına neden olur.
Bu özel durumda, yolun güney tarafında izolasyon vanaları kapatıldığında MP buhar hattının uzunluğu bir ‘ölü bacak’ haline geldi. Buhar kapanı izole edildiğinde, yoğuşma birikti ve yolun altındaki U boru tesisatını sular altında bıraktı. Yolun güney tarafında bir buhar balonu sıkıştı ve su basmış Gemec tünelinde yoğuşma suyu önemli ölçüde soğuyunca hızla çöktü.
Çöken buhar kabarcığı, biriken yoğuşma sıvısı boyunca bir diferansiyel basınç oluşturarak boşluğa doğru hızlanmasına neden oldu. İlgili yoğuşma kütlesi 4 ton civarındaydı ve izolasyon vanalarına ulaştığında aniden durduruldu. Ortaya çıkan basınç dalgası, 18 inçlik çapta arızaya neden oldu.
İş kazalarının Nedenleri ve çeşitleri
İs kazası Örnekleri
Kazanın görünür nedenleri nelerdir
İş kazalarının RAPORLANMASI
Kazanın tanımı İSG
İş kazası Sonrası iş güvenliği uzmanının yapması Gerekenler
İş kazası inceleme aşamaları
İş kazalarının temel Nedenleri
Derhal Alınan Dersler:
• Buhar hatlarında özellikle alçak noktaların olduğu yerlerde “ölü bacak” bölümlerinin oluşturulmasından kaçınılmalıdır.
• Buhar hatları devreye alınırken, devre dışı bırakılırken ve anormal koşullar altında çalışırken buhar kapanlarının oynadığı kritik rol.
• Buhar sistemlerinin güvenli işletimi ve bakımı konusunda eğitim ve farkındalık, güvenli işletim için kritik öneme sahiptir.
• Tesisin bozulduğu zamanlarda Gemec Tünellerinin taşmamasını sağlamak için acil durumlar oluşturulmalıdır.
• Su darbesi olaylarını ve özellikle yoğuşma kaynaklı su darbesini raporlama, araştırma ve önleme ihtiyacı.
• Yalnızca izometrikler/yollar savunmasız sistemleri tanımlayabilir – P&ID’ler ilgili ayrıntıyı göstermez.
Yeni Olay
9/10 Haziran gecesi, 7 Haziran’da meydana gelen saha elektrik kesintisinin ardından, Rafineri üretim alanı içindeki FCCU’da, tesis işletmeye alınırken büyük bir yangın meydana geldi. Dış operatörler Debutanizer kule tabanının çevresinden hızla kötüleşen bir nafta sızıntısı gördüklerinde devreye girdi. Neredeyse anında, sızıntı tutuştu ve büyük bir yangın çıktı.
Operasyon ekibi, Debutanizer kulesini yalıtmak için derhal harekete geçti ve böylece yangına yakıt tedarikini azalttı. Saha itfaiyesi çağrıldı ve saha Olay Yönetim Ekibi ve Grangemouth Büyük Olay Kontrol Merkezi seferber edildi. Olay yeri ve yerel yönetim itfaiye ekipleri yangına müdahale etti. 40 dakika içinde kontrol altına alındı ve nihayet sabaha karşı söndürüldü. Birim izole edildi ve kordon altına alındı.
Herhangi bir personel yaralanması yaşanmazken, yangının yol açtığı kargaşa ve acil servis ekiplerinin müdahalesi yöre halkını rahatsız etti. Açıkça büyük birim hasarı ve birden fazla ölümle sonuçlanan bir buhar bulutu patlaması potansiyeli mevcuttu. Olay ulusal medyanın ilgisini çekti. Olayı açıklayan bir kamu açıklaması 6 saat içinde yayınlandı ve ana yerel gazetelerin sonraki baskılarında bir özür bildirimi yayınlandı.
Yangın nispeten hızlı bir şekilde kontrol altına alınıp, Debutanizer kulesine ve yakın çevresine verilen hasarın boyutunu en aza indirmiş olsa da, yangın, tesisin buhar geri kazanım bölümündeki gemilerde, borularda ve elektrikli/enstrüman ekipmanlarında büyük hasara neden oldu.
Yangın, ünitedeki asbeste zarar verdi, ancak yangın söndürülene kadar uygun kontroller uygulanmadı. Yaklaşık 2 ton hidrokarbon Forth Nehri ağzına salındı.
Kök neden(ler)i belirlemek için büyük bir olay araştırma ekibi kuruldu. Ünitenin olay sonrası incelemesi, fazlalık bir pompa çıkış hattını Debutanizer alt boru sistemine bağlayan kaynağın yorulma nedeniyle başarısız olduğunu buldu. Bu başarısızlık sızıntının kaynağıydı.
Tesisin 1950-1951’deki inşası sırasında, pompa çıkış hattını Debutanizer kule alt hattına bağlamak için dövme bir indirgeme te yerine bir saplama tee kullanıldı. Bu, görev için boru şartnamesine aykırıydı. Dışarı pompalama hattı 1986’dan önce değiştirildi ve yetersiz desteklenmiş bir ölü bacak olarak bırakıldı. Ne destek eksikliği ne de dışarı pompalama hattının tutulması daha sonra not edildi veya sorgulanmadı. Tadilattan bu yana geçen 13 yıl boyunca boru için herhangi bir muayene kaydı yoktu.
Debutanizer dip boruları ara sıra şiddetli titreşime maruz kalıyordu. Bu, gözlemleyen operatörler tarafından asla sorgulanmadı ve tüm vardiyalar veya tesis mühendisleri tarafından bilinmiyordu. Birim Hazops, titreşim potansiyelini belirlemedi.
İş kazalarının Nedenleri ve çeşitleri İş kazalarının RAPORLANMASI İş kazalarının temel Nedenleri İş kazası inceleme aşamaları İs kazası Örnekleri İş kazası sonrası iş güvenliği uzmanının yapması Gerekenler Kazanın görünür nedenleri nelerdir Kazanın Tanımı İSG
Son yorumlar